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不良反映陳訴
1,、陳訴人姓名:
2,、陳訴人聯(lián)系電話:
3、陳訴人職業(yè):
4,、患者姓名:
5,、患者衴uan:
6,、患者年歲:
歲
7、患者有無(wú)過(guò)敏史:
8,、患者有無(wú)肝病史,、腎病史或家族史:
9,、所用藥品的名稱:
10,、所用藥品的規(guī)格:
11、所用藥品的批號(hào)：
12,、所用藥品的上市允許持有人名稱：
13,、原患疾病名稱:
（填報(bào)說(shuō)明：原患疾病是指使用本藥品舉行治療的疾。
14,、原患疾病開(kāi)shi日期：
年
月
日
15,、陳訴時(shí)是否已康復(fù):
16、逐日用藥ci數(shù):
17,、每ci用藥量:
18,、開(kāi)shi用藥日期:
年
月
日
19、停藥日期:
年
月
日
20,、是否同時(shí)使用其他藥品:
藥品名稱:
產(chǎn)物批號(hào):
藥品上市允許持有人名稱:
21,、不良反映名稱:
22、不良反映發(fā)生時(shí)間:
年
月
日
23,、不良反映竣事時(shí)間:
年
月
日
24,、不良反映形貌:
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